考点提示

试比较葡萄胎、侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的病理特征。

滋养层细胞疾病包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，其共同特征为滋养层异常。患者血清和尿液中人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）含量高于正常妊娠，可作为临床诊断、随访观察和评价疗效的辅助指标。

一、葡萄胎

葡萄胎（hydatidiform mole），指胎盘绒毛间质高度水肿，血管减少、消失，滋养层细胞不同程度增生，形成大量半透明水泡，状似葡萄，又称为水泡状胎块。是胎盘绒毛的一种变性病变，可发生于育龄期的任何年龄，以20 岁以下和40 岁以上女性多见，这可能与卵巢功能不足或衰退有关。本病发生有明显地域性差别，欧美国家比较少见，约1000 次妊娠中有一次发病，而东南亚地区的发病率比欧美国家高10 倍左右。

（一）病因和发病机制

病因未明，近年来研究表明，90% 以上完全性葡萄胎为46XX，可能在受精时，父方的单倍体精子23X 在丢失了所有的母方染色体的空卵中自我复制而成纯合子46XX，两组染色体均来自父方，缺乏母方功能性DNA。其余10% 的完全性葡萄胎为空卵在受精时和两个精子结合（23X 和23Y），染色体核型为46XY，上述情况提示完全性葡萄胎均为男性遗传起源。由于缺乏卵细胞的染色体，故胚胎不能发育。

部分性葡萄胎的核型绝大多数为69xxx，或69XXY。由带有母方染色体的正常卵细胞（23X）和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（46XY）或两个单倍体精子（23X 或23Y）结合所致。

（二）病理变化

1. 肉眼观察　见大部分纤细分支的绒毛水肿，形成大量成串的半透明水泡；病变局限于子宫腔内，不侵入肌层。内含清亮液体，有蒂相连，状似葡萄（如图）。如果所有绒毛均呈葡萄状，称为完全性葡萄胎。部分绒毛呈葡萄状，仍保留部分正常绒毛，伴有或不伴有胎儿或其附属器官者，称为不完全性或部分性葡萄胎。绝大多数葡萄胎发生于子宫内，个别患者也可发生在子宫外异位妊娠的所在部位。

2. 镜下观察　见绒毛间质高度水肿，血管减少以至完全消失，滋养层细胞不同程度增生，增生的细胞具有一定的异型性。滋养层细胞增生为葡萄胎的最重要特征。细胞滋养层细胞（朗格汉斯细胞）位于正常绒毛内层，呈立方或多边形，胞质淡染，核圆居中，染色质较稀疏。合体滋养层细胞位于正常绒毛的外层，细胞体积大而不规则，胞质嗜酸呈深红色，多核，核深染。正常绒毛在妊娠3 个月后，滋养层细胞仅剩合体滋养层细胞，而葡萄胎时这两种细胞皆持续存在，并活跃增生，失去正常排列，呈多层或成片聚集。

（三）病理临床联系

由于胎盘绒毛水肿使子宫体积明显增大，超过正常妊娠月份的子宫；由于胚胎死亡，听不到胎心音，无胎动；由于滋养细胞增生，患者血液中β -HCG 含量明显增高；滋养层细胞侵袭血管或绒毛断裂，可出现不规则流血，偶有葡萄状物流出。

葡萄胎经彻底清宫后，绝大多数可以痊愈。约10% 的患者可转变为侵蚀性葡萄胎，2.5% 的患者可恶变为绒毛膜上皮癌。

二、侵蚀性葡萄胎

侵蚀性葡萄胎（invasive mole）的生物学行为介于葡萄胎和绒毛膜上皮癌之间。大多继发于葡萄胎之后，以水泡状绒毛侵入子宫肌壁为特征。滋养层细胞增生和异型程度较葡萄胎为显著，有时可侵袭深部肌层，甚至穿破肌壁引起大出血，或侵入阔韧带形成肿块。大多数患者对化疗敏感，预后比较好。

三、绒毛膜癌

绒毛膜癌（choriocarcinoma）是一种恶性度很高的滋养层细胞肿瘤，其特点是滋养层细胞不形成绒毛而成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层或转移至其他脏器和组织，简称绒癌。绝大多数与妊娠有关，约50% 继发于葡萄胎，25% 继发于自然流产。除子宫外，与葡萄胎一样，异位妊娠的相应部位也可发生绒毛膜癌。绒癌在30 岁左右的青年女性中多见，发病机制尚不清楚。

（一）病理变化

1. 肉眼观察　绒癌一般多位于子宫体后上部，肿块往往突进宫腔内。由于出血坏死，瘤结节柔软，呈暗红色或紫蓝色。

2. 镜下观察　瘤组织含两种癌细胞。一种似细胞滋养层细胞，胞浆丰富，淡染，细胞境界清楚，核圆形，空泡状，巨核、怪核和核分裂象易见。另一种似合体细胞滋养层细胞，体积大，胞浆红染并互相融合，核长椭圆形，浓染，在癌细胞团块和条索间无血管和其他间质，亦无绒毛样结构形成；此外，癌组织常发生出血、坏死。

（二）扩散

绒癌侵袭破坏血管能力很强，除在局部破坏蔓延外，极易经血道转移，以肺和阴道壁最常见，其次为脑、肝、脾、肾和肠等。少数患者在原发灶切除后，转移灶可自行消退。

（三）病理临床联系

临床主要表现为葡萄胎流产和妊娠数月甚至数年后，阴道出现持续不规则流血，子宫增大，血或尿中HCG 持续升高。血道转移是绒癌的特点，出现在不同部位的转移灶可引起相应症状。如有肺转移，可出现咯血、胸痛；脑转移可出现头痛、呕吐、瘫痪及昏迷；肾转移可出现血尿等症状。

绒癌是恶性度很高的肿瘤，治疗以往以手术为主，多在一年内死亡。自应用化疗后，治愈率明显提高，死亡率已降低到20% 以下。